L’associazione radicale ‘Diritti alla Follia’ tra le organizzazioni non governative consultate.
Traduzione dei testi a cura dell’associazione ‘Diritti alla Follia’
Strasburgo, 24 marzo 2023
Nel corso della sua ottava visita periodica in Italia, la delegazione del CPT ha esaminato il trattamento e le condizioni di detenzione delle persone in quattro istituti penitenziari. Particolare attenzione è stata rivolta alle persone sottoposte a regimi restrittivi, all’impatto del sovraffollamento e alle restrizioni imposte nel contesto della pandemia di Covid-19, alla situazione delle detenute e al trattamento delle persone con disturbi mentali.
Inoltre, la delegazione ha esaminato il trattamento dei pazienti nei reparti psichiatrici di quattro ospedali civili (Servizi psichiatrici di diagnosi e cura o SPDC) e degli anziani con limitata autonomia ospitati in due case di cura (Residenze sanitarie assistite o RSA). È stata prestata particolare attenzione all’uso di mezzi di contenzione e isolamento dei pazienti/residenti in queste strutture. La delegazione ha anche esaminato il trattamento delle persone private della libertà dalle forze dell’ordine.
Elenco delle strutture psichiatriche visitate dalla delegazione del CPT
– Grande Ospedale Metropolitano Niguarda (unità SPDC), Milano
– Ospedale di Cinisello Balsamo (unità SPDC)
– Ospedale di Melegnano (Unità SPDC)
– Ospedale San Camillo (Unità SPDC), Roma
Strutture socio-assistenziali
– Casa di cura Pio Albergo Trivulzio (RSA), Milano
– Casa di cura Palazzolo (RSA), Milano
Organizzazioni non governative consultate dalla delegazione del CPT (pag. 90 del rapporto completo allegato)
Amnesty International
Antigone
Associazione Diritti alla Follia
Felícita Associazione per i Diritti nelle RSA
Qui di seguito un estratto relativo all’ambito psichiatrico
Strutture psichiatriche visitate
– L’SPDC dell’Ospedale Niguarda di Milano, composto da due reparti identici (SPDC I e II), rispettivamente di 20 e 22 posti letto, Al momento della visita, i due reparti ospitavano un totale di 37 pazienti (di cui 14 donne).Al momento della visita, tre pazienti erano o erano stati recentemente sottoposti a una misura di TSO.
– L’SPDC di Cinisello Balsamo è un reparto di 14 posti letto, Al momento della visita, ospitava 13 pazienti con disturbi mentali, tra cui sette donne e un minore. Nessuno di loro era sottoposto a una misura di TSO.
– SPDC di Melegnano, costituito da una struttura di 15 posti letto,al momento della visita, ospitava 15 pazienti (tra cui sette donne), due dei quali sottoposti a misura di TSO.
– L’SPDC di Roma San Camillo è costituito da un reparto di 15 posti letto,Al momento della visita, ospitava nove pazienti con disturbi mentali (cinque uomini e quattro donne), di cui due sottoposti a misura di TSO e tre pazienti in regime di sicurezza forense in attesa di essere inseriti in una REMS. Tale pratica era già stata criticata da parte del NPM (ndr:il Meccanismo preventivo nazionale dell’Italia è costituito dal Garante nazionale dei diritti delle persone private della libertà) in un recente rapporto sulla sua visita alla struttura.
Il CPT raccomanda alle autorità italiane di garantire che la pratica di collocare i pazienti nel corridoio del SPDC di Roma San Camillo sia interrotta e che la capacità ufficiale della struttura sia limitata a 15 letti.
La delegazione ha parlato con tutti i pazienti ospitati negli SPDC visitati e non ha ricevuto accuse credibili di maltrattamenti fisici da parte del personale. Al contrario, ha riscontrato che il personale ha mostrato un approccio positivo e premuroso in tutte le strutture visitate. Alcuni reclami sono stati ricevuti dai pazienti degli SPDC di Milano Niguarda e Melegano in relazione a sporadici episodi di offese verbali e commenti sprezzanti sul loro status da parte di infermieri e assistenti infermieristici (Operatori socio-sanitari o OSS). Il motivo di questi alterchi riguardava principalmente l’uso delle mascherine e la regolamentazione dell’uso dei telefoni cellulari in reparto. Il frequente ricorso alla contenzione meccanica prolungata dei pazienti e alla contenzione chimica descritta nei paragrafi successivi costituisce un maltrattamento. Il CPT raccomanda che la direzione degli SPDC di Milano Niguarda e Melegnano eserciti una vigilanza continua e ricordi al personale, a intervalli regolari e frequenti, che i pazienti devono essere trattati con rispetto e che qualsiasi forma di abuso verbale non è accettabile e sarà sanzionata di conseguenza.
Condizioni di vita dei pazienti
Gli SPDC di competenza della Regione Lombardia garantiscono un ambiente di vita soddisfacente e condizioni igieniche molto buone per i pazienti, soprattutto alla luce dei brevi periodi di permanenza in queste strutture.
Nel SPDC di Roma San Camillo la sala comune, che fungeva anche da refettorio, era in stato di abbandono con sedie di plastica fatiscenti, vetri rotti e un televisore non funzionante. Inoltre, l’intero SPDC era in uno stato di scarsa igiene, che il personale imputava alle scarse prestazioni dell’impresa di pulizia esternalizzata dall’Ospedale San Camillo-Forlanini.
Gli SPDC dovrebbero offrire un ambiente di vita terapeutico che favorisca la cura e il benessere dei pazienti. A questo proposito, nonostante il breve periodo medio di degenza in un SPDC, le camere e le strutture comuni dovrebbero essere sempre mantenute in uno stato di manutenzione e igiene soddisfacente e dovrebbero essere adeguatamente arredate. Inoltre, i pazienti dovrebbero preferibilmente disporre del giusto livello di privacy per consentire una rapida stabilizzazione.
Il CPT raccomanda che le autorità sanitarie nazionali e regionali italiane prendano le misure necessarie per garantire che:
– presso l’SPDC di Roma San Camillo le camere e le strutture comuni siano mantenute in uno stato igienico e di arredamento soddisfacente e che il televisore della struttura comune sia riparato;
– presso l’SPDC di Melegnano, le camere a tripla occupazione siano convertite in camere a doppia occupazione e l’arredamento delle camere sia sostituito e sia messa in funzione una struttura comune dotata di un televisore;
– presso l’SPDC di Cinisello, l’installazione di docce aggiuntive, in particolare alla luce del fatto che gli SPDC in Italia sono invariabilmente per generi misti.
Inoltre, il CPT raccomanda alle autorità italiane di garantire che nella progettazione di future costruzioni e ristrutturazioni di SPDC, o nella ristrutturazione di quelli esistenti, si presti attenzione alla creazione di camere singole.
Terapie
Per quanto riguarda il trattamento psicofarmacologico, la delegazione non ha riscontrato alcun segno di ricorso sproporzionato ai farmaci in relazione alla natura e alla gravità dei disturbi mentali osservati. Inoltre, i farmaci prescritti ai pazienti presso gli SPDC visitati sono stati oggetto di rivalutazioni quotidiane e lo stato clinico dei pazienti è stato accuratamente monitorato per bilanciare la terapia in vista di una loro possibile dimissione.
La delegazione ha riscontrato che il trattamento offerto ai pazienti presso gli SPDC visitati si basava principalmente sulla farmacoterapia a causa della scarsità di attività riabilitative, ricreative e terapeutiche offerte e della durata limitata del ricovero. Con l’eccezione dell’SPDC di Milano Niguarda, dove veniva offerto ai pazienti un laboratorio artistico su base settimanale, nel resto degli SPDC visitati non erano previste attività terapeutiche di gruppo o individuali per i pazienti. La delegazione è stata informata che le restrizioni di Covid-19, persistenti e di lunga data, hanno limitato l’accesso del personale delle cooperative agli SPDC in questione. Inoltre, il personale degli SPDC di Roma San Camillo e Cinisello Balsamo non comprendeva un terapista per la riabilitazione psichiatrica.
In linea di massima, gli interventi non farmacologici offerti negli SPDC visitati consistevano in un supporto psicologico individuale (allo scopo di assicurare la continuazione del trattamento dopo la dimissione), mentre il ruolo dei TERP consisteva nell’introdurre i pazienti alla loro futura struttura residenziale di assistenza psichiatrica. Nonostante la breve durata della permanenza media negli SPDC e la loro integrazione nell’interfaccia del DSM (in particolare in Lombardia), ciò non può essere considerato adeguato.
Nonostante il fatto che i pazienti di solito rimangano nel SPDC solo per periodi relativamente brevi, la gestione del SPDC dovrebbe sviluppare altre forme di trattamento (come terapie individuali e di gruppo). A tal fine, il personale infermieristico esistente dovrebbe ricevere una formazione supplementare e l’SPDC dovrebbe essere visitato regolarmente da uno psicologo e da un assistente sociale.
Il CPT raccomanda alle autorità regionali competenti di intervenire per diversificare il trattamento disponibile per i pazienti negli SPDC, alla luce delle osservazioni di cui sopra.
L’SPDC di Milano Niguarda è l’istituto di riferimento per il ricovero dei cittadini stranieri affetti da disturbi mentali nell’area metropolitana di Milano (compresi i migranti provenienti dal locale Centro di Accoglienza e Rimpatrio di Milano, o CPR). A tal fine, dal 2000 il DSM offre un servizio di etnopsichiatria con équipe multidisciplinari specializzate composte da psichiatri, infermieri, OSS, psicologi, educatori e assistenti sociali, nonché mediatori culturali con il compito di fornire assistenza psicoterapeutica specialistica ai cittadini stranieri sia in ambito comunitario che ospedaliero.
Il Comitato accoglie con favore l’approccio del DSM di Milano Niguarda per quanto riguarda il suo servizio di etnopsichiatria e incoraggia le autorità italiane a estendere questo progetto ad altre aree metropolitane simili in Italia, dove vi è una forte presenza di cittadini stranieri non registrati.
Il SPDC di Roma San Camillo dispone di un cortile protetto con vegetazione, circondato da una recinzione metallica e dotato di panchine e rubinetto dell’acqua, ma temporaneamente inaccessibile ai pazienti a causa di recenti fughe. Nessuno degli SPDC visitati possedeva una struttura esterna operativa. Di conseguenza, l’unica possibilità di accesso all’aria aperta per i pazienti degli SPDC di Milano Niguarda e Cinisello consisteva in due terrazze esterne protette, attrezzate con sedie, circondate da una griglia metallica anti-uscita e da barriere di vetro. Negli SPDC di Melegnano e Roma San Camillo, ai pazienti non è stata offerta alcuna possibilità di accesso all’aria aperta, a parte sporadiche passeggiate nell’area esterna dell’ospedale accompagnati da un membro del personale. Presso l’SPDC di Milano Niguarda, il personale ha riferito alla delegazione che i pazienti erano stati spesso accompagnati a passeggiare fuori dall’SPDC all’interno del perimetro dell’ospedale, ma che queste passeggiate erano state sospese dall’inizio della pandemia di Covid-19 nel marzo 2020. Questa situazione è ancora più preoccupante se si considera che la stragrande maggioranza dei pazienti incontrati negli SPDC visitati era stata ricoverata su base volontaria.
Il Comitato riconosce che l’integrazione dei reparti SPDC nelle strutture ospedaliere civili esistenti rende difficile la creazione di un’area esterna adeguata e che la direzione degli SPDC è spesso costretta a improvvisare la sistemazione dei locali esistenti per consentire l’accesso all’aria aperta ai pazienti.
Il CPT ritiene che la possibilità per un paziente di stare all’aperto, preferibilmente in una zona piacevole del giardino, dovrebbe essere un diritto per ogni paziente. Inoltre, trascorrere del tempo all’aria aperta ha un impatto positivo sul benessere e sul recupero dei pazienti. Pertanto, tale accesso dovrebbe essere promosso in modo proattivo. Il Comitato ritiene inoltre che si debbano adottare disposizioni alternative per consentire ai pazienti di accedere quotidianamente a un’area esterna. Ciò può richiedere, se necessario, di accompagnare i pazienti in brevi passeggiate fuori dal reparto in regime controllato.
Il CPT ritiene che tutti i pazienti ricoverati negli SPDC dovrebbero, salute permettendo, beneficiare di un accesso illimitato all’esercizio fisico all’aperto durante il giorno.
Alla luce di questi precetti, il CPT raccomanda di riflettere seriamente sulla necessità di progettare strutture all’aperto adeguatamente attrezzate in tutti gli SPDC e di consentire l’uso di quelle esistenti, come nel caso dell’SPDC di Roma San Camillo, sotto l’adeguata supervisione del personale.
Personale
Il livello generale del personale sanitario all’interno degli SPDC visitati è risultato soddisfacente in relazione al numero di posti letto e di pazienti, tenendo presente che gli SPDC operano nell’ambito del relativo DSM.
Utilizzo dei mezzi di contenzione
Nel 16° Rapporto generale sulle sue attività, il CPT ha auspicato il rafforzamento e l’applicazione uniforme di chiare salvaguardie relative al ricorso a mezzi di contenzione nei confronti di pazienti con disturbi mentali. Secondo il Comitato, l’obiettivo dovrebbe essere la graduale e progressiva riduzione del ricorso a tale misura e l’applicazione di metodi alternativi per contenere i pazienti agitati. Di conseguenza, il CPT si è espresso a favore di questo approccio negli SPDC. La contenzione meccanica dei pazienti con disturbi mentali non è ancora chiaramente regolamentata nella legislazione italiana, il che pone dei dubbi sulla sua compatibilità con l’articolo 13 della Costituzione.
In pratica, la contenzione meccanica di pazienti con disturbi mentali in un SPDC è generalmente applicata sulla base della valutazione del medico di una norma sullo stato di necessità contenuta nell’articolo 54 del CC, che in linea di principio è piuttosto restrittiva e prevede una nozione di esenzione della responsabilità penale. Alcune regioni italiane (tra cui le Regioni Lombardia e Lazio) hanno adottato protocolli sull’applicazione dei mezzi di contenzione nei confronti dei pazienti in ambiente sanitario, in linea con le linee guida del 2008 emanate dalla Conferenza Stato-Regioni. Inoltre, l’Azienda Ospedaliera Metropolitana di Niguarda ha sviluppato una politica specifica e completa sull’uso della contenzione, anche nei confronti dei pazienti ricoverati in un reparto di assistenza sanitaria di tipo somatico.
Nel corso della visita, la delegazione ha esaminato l’applicazione dei mezzi di contenzione nei quattro SPDC visitati, in particolare alla luce del sistema di monitoraggio, analisi e registrazione dei dati in vigore in Lombardia dal 2010 e dei relativi protocolli regionali. Inoltre, la delegazione ha visitato l’SPDC di Melegnano, che fa parte della rete di 21 strutture psichiatriche che si sono impegnate ad adottare una “politica di non contenzione” con l’obiettivo di limitarne l’uso e applicare invece misure alternative per contenere i pazienti, come il contenimento manuale e le misure di de-escalation.
I risultati della delegazione hanno mostrato che i pazienti ricoverati nei rispettivi dipartimenti di emergenza in grave stato di agitazione, con il rischio di nuocere a se stessi o ad altri, sono stati spesso sottoposti a contenzione meccanica negli SPDC di Milano Niguarda, Cinisello e Roma San Camillo per periodi che vanno da poche ore a nove giorni. (96)
Inoltre, non era raro che i pazienti venissero sottoposti alla misura più volte nel corso dello stesso ricovero, senza che il loro status giuridico venisse modificato. (97)
La misura di contenzione consisteva nell’applicazione di cinghie di tela a ciascuno dei quattro arti per fissare il paziente in posizione supina a un letto. (98) La misura veniva normalmente attuata in una stanza con un letto singolo, ma poteva avvenire anche in stanze con due letti o addirittura in un corridoio, come nel caso del SPDC di Roma San Camillo. Il ricorso alla contenzione meccanica veniva disposto da uno psichiatra, invocando l’articolo 54 del CC, e veniva applicato ugualmente a pazienti volontari e non volontari, senza che ciò comportasse l’avvio di un TSO. (99) Le autorità italiane hanno chiarito in passato che non esiste un nesso consequenziale, oggettivo e causale tra l’imposizione di un TSO, data la sua pura natura terapeutica, e la contenzione meccanica di un paziente psichiatrico.
In genere, un braccio del paziente veniva temporaneamente liberato per la somministrazione di cibo e, nel caso in cui i pazienti avessero bisogno di urinare, venivano utilizzate bottiglie di plastica per orinatoi o assorbenti monouso.
La misura veniva monitorata da un’infermiera ogni 15 minuti o un’ora e da uno psichiatra ogni due o quattro ore, e parametri come lo stato di agitazione, (100) la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e il livello di pulsossimetria venivano accuratamente monitorati e registrati nelle relative cartelle. I pazienti bloccati potevano essere sottoposti a iniezioni coatte di farmaci sedativi. Inoltre, i protocolli della Lombardia e del Lazio prevedevano la somministrazione di una terapia anticoagulante dopo 12 ore di contenzione e l’approvazione scritta del direttore dell’SPDC per ogni estensione oltre le 24 ore. Presso gli SPDC di Milano Niguarda, Melegnano e Roma San Camillo (101) esistevano registri dedicati alla contenzione, mentre non esisteva alcun registro presso l’SPDC di Cinisello Balsamo.
Per quanto riguarda gli eventi critici verificatisi durante un periodo di contenzione meccanica, i registri consultati dalla delegazione non segnalavano in genere alcun allarme specifico. Tuttavia, un paziente di nazionalità tunisina era stato sottoposto a contenzione meccanica per un periodo di cinque giorni dal momento del ricovero presso il SPDC di Ostia, il 23 novembre 2021, fino al decesso, dovuto a una presunta insufficienza cardio-respiratoria, il 28 novembre 2021 presso il SPDC di Roma San Camillo. Al momento della visita del 2022, era in corso un’indagine giudiziaria. Il Direttore del SPDC di Roma San Camillo ha informato la delegazione che il paziente era stato costantemente monitorato dal personale.
Note
96 Ad esempio, nel SPDC di Milano Niguarda si è fatto ricorso alla contenzione meccanica 308 volte nel corso del 2021 e 58 volte fino a marzo 2022. Dall’esame dei registri è emerso che in 19 casi la misura aveva superato la durata di 40 ore. Presso l’SPDC di Roma San Camillo, dove un registro dedicato era stato introdotto solo nei mesi precedenti la visita del CPT, la contenzione meccanica era stata utilizzata 24 volte per 14 pazienti nei primi tre mesi del 2022 per periodi che andavano da 4,5 a 89 ore.
97 Ad esempio, un cittadino tunisino ricoverato presso l’SPDC di Milano Niguarda è stato sottoposto a contenzione sette volte nel corso del mese di marzo 2022 per periodi che andavano dalle 20 alle 67 ore. Il suo status di paziente volontario ricoverato non era mai stato rivisto.
98 Tutti i letti dell’ospedale erano attrezzati per l’applicazione di cinghie con chiusura a velcro.
99 Se si trattava di un paziente volontario.
100 In conformità con la scala di violenza Broset, che è una lista di controllo a 6 voci che aiuta a prevedere l’imminente comportamento violento di una persona.
101 Dal gennaio 2022 è stato introdotto un registro dedicato alla contenzione meccanica a seguito di una raccomandazione dell’NPM.
Come già accennato, le autorità sanitarie lombarde sono tra le regioni (102) che assicurano un monitoraggio accurato, la registrazione e l’analisi qualitativa dei dati sulla contenzione dei pazienti con disturbo mentale che, insieme alle attività di formazione mirata del personale, indicano un reale impegno ver Nella loro risposta alle osservazioni preliminari della delegazione, le autorità sanitarie regionali lombarde hanno ribadito il loro impegno a ridurre il ricorso alla contenzione. Hanno inoltre sottolineato che le numerose e prolungate misure di contenzione registrate presso il SPDC di Milano Niguarda sono dovute alla popolazione difficile e variegata in termini di profilo sociale dei pazienti di una specifica area metropolitana come Milano.
Per quanto riguarda l’SPDC di Melegnano, che ha adottato una politica di “non contenzione” privilegiando le misure di de-escalation e di cooling off per diminuire la necessità di ricorrere alla contenzione, la delegazione ha riscontrato un ricorso alla misura della contenzione significativamente inferiore rispetto agli SDPC vicini, nonostante coprano un bacino d’utenza più ampio. (103) Tale risultato è in parte dovuto all’applicazione di misure di de-escalation e alla valutazione del livello di aggressività dei pazienti sulla base di specifiche tabelle di valutazione del rischio di contenzione.
Ciononostante, la delegazione ha osservato una pratica che consisteva nella somministrazione di un forte sedativo a pazienti in grave stato di agitazione, equivalente alla contenzione chimica, presso l’unità di emergenza dello stesso ospedale. La contenzione chimica in questione veniva decisa dal medico di turno e veniva somministrata e monitorata da un anestesista in un’apposita shock room del dipartimento di emergenza. (104) Al risveglio, i pazienti venivano normalmente trasferiti all’SPDC. Alcuni pazienti incontrati dalla delegazione presso l’SPDC di Melegnano e sottoposti alla suddetta contenzione chimica negli ultimi mesi hanno dichiarato di ritenere questa pratica non meno intrusiva e traumatica della contenzione meccanica.
Il Comitato nutre serie preoccupazioni riguardo alla pratica di somministrare forti sedativi a pazienti agitati nella shock room del pronto soccorso dell’Ospedale di Melegnano-Predabissi e ritiene che tale contenzione chimica, somministrata per ridurre il livello di agitazione e contenere il paziente in questione, richieda un monitoraggio rigoroso e una registrazione accurata.
Il CPT desidera ricevere informazioni dalle autorità sanitarie regionali della Lombardia sul protocollo di contenzione chimica dei pazienti in vigore a Melegnano, compreso il monitoraggio e la supervisione precisi della misura, nonché le statistiche sulla sua applicazione nei confronti dei pazienti con disturbo mentale ricoverati nell’unità di emergenza.
Note
102 Un approccio simile era stato adottato dalle autorità sanitarie delle Regioni Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia e della Provincia autonoma di Trento.
103 Nel corso del 2022 non è stata applicata alcuna contenzione meccanica, mentre nel corso del 2021 ne sono state effettuate cinque nei confronti di tre pazienti per una durata massima di 64 ore. La delegazione ha potuto verificare che la registrazione e il monitoraggio della misura erano accurati e le ragioni della sua applicazione erano giustificate nelle relative cartelle dei pazienti.
104 La contenzione chimica in questione consisteva in Propofol e Midazolam.so un approccio di tipo riduttivo.
Presso l’SPDC di Melegnano la delegazione è stata informata che in caso di prolungati e ripetuti comportamenti auto ed etero-aggressivi dei pazienti o del loro rifiuto di accettare interventi terapeutici se sottoposti a TSO, il personale sanitario ricorreva occasionalmente alla chiamata di una pattuglia dei Carabinieri in quanto riteneva che la semplice presenza di agenti di polizia in divisa nel reparto avesse un effetto benefico sul comportamento dei pazienti (cioè di de-escalation delle tensioni). Tali interventi sono stati registrati solo nel registro giornaliero degli infermieri del reparto SPDC.
Il CPT non contesta il fatto che, in casi del tutto eccezionali, l’assistenza delle forze dell’ordine possa essere necessaria in un reparto SPDC per prevenire gravi disordini e minacce all’integrità personale dei pazienti e del personale.106 Detto questo, nel caso in esame, mette in dubbio il ricorso alla presenza delle forze dell’ordine presso l’SPDC allo scopo di calmare i pazienti, poiché tali agenti non sono addestrati a gestire pazienti agitati e il loro intervento ha un elevato rischio di intimidire i pazienti presenti nel reparto. Inoltre, non è stata effettuata una registrazione accurata di tali interventi.
Il Comitato raccomanda di riconsiderare la prassi di invitare una pattuglia di Carabinieri presso l’SPDC allo scopo di calmare i pazienti agitati, subordinandola all’adozione di un protocollo di cooperazione tra il DSM e le forze dell’ordine competenti. Il protocollo in questione dovrebbe, tra l’altro, regolamentare l’accurata registrazione nei relativi registri e le circostanze eccezionali di tali interventi.
I risultati della visita del 2022 evidenziano la necessità di un nuovo impulso da parte delle autorità nazionali e regionali per mantenere il loro impegno a ridurre gradualmente e in modo coerente, fino ad eliminare, il ricorso alle misure di contenzione dei pazienti negli SPDC. A questo proposito, vanno riconosciute positivamente le misure adottate da alcune autorità sanitarie regionali come la Lombardia in termini di monitoraggio, registrazione, formazione del personale e adozione di protocolli completi sulla contenzione. Tuttavia, negli SPDC visitati sono stati riscontrati ancora troppi episodi prolungati e ripetuti di contenzione dei pazienti.
Il Comitato esprime preoccupazione per il vuoto giuridico di fatto in cui viene applicata una misura così invasiva, che solleva dubbi sulla sua conformità con l’articolo 13 della Costituzione, in particolare alla luce dell’assenza di un controllo giudiziario. Inoltre, il Comitato ritiene che l’ampio ricorso all’articolo 54 del CC, che è una norma di salvaguardia per l’esenzione della responsabilità penale del personale, sia applicato senza una valutazione rigorosa dei criteri di pericolo imminente, proporzionalità e residualità, come stabilito dall’articolo 54.
Secondo il CPT, tali criteri difficilmente possono essere applicati a pazienti che vengono trattenuti per giorni e giorni e che appaiono stabili e collaborativi con il personale, come dimostrano le relative tabelle di monitoraggio esaminate dalla delegazione. Inoltre, il Comitato è preoccupato per il fatto che non vi sia un approccio uniforme né una comprensione da parte delle autorità italiane della necessità di avviare una procedura di TSO in caso di contenzione di un paziente ricoverato volontariamente.
Il CPT raccomanda che le autorità italiane, nel contesto dei loro sforzi per la progressiva riduzione del ricorso alla contenzione meccanica dei pazienti con disturbi mentali, adottino linee guida uniformi e obbligatorie a livello nazionale, tenendo conto dei precetti sopra citati. Si dovrebbe prestare attenzione all’esplorazione di alternative valide alla contenzione, al chiarimento delle garanzie giuridiche applicabili in termini di supervisione giudiziaria e di durata massima della misura, e a un’interpretazione più rigorosa dell’articolo 54 del Codice Penale.
Inoltre, il CPT ribadisce la raccomandazione che, ogni volta che viene imposta la contenzione meccanica a un paziente ricoverato volontariamente, venga avviata di conseguenza la procedura per l’imposizione di un TSO. Ciò dovrebbe garantire le necessarie tutele legali previste dalla Legge n. 833 del 1978 e anche il controllo giudiziario della misura che è, tra l’altro, richiesto dall’articolo 13 della Costituzione.
Garanzie
All’inizio della visita, la delegazione è stata informata che il numero complessivo di TSO era in diminuzione e ammontava a 5.398 nel 2020 (pari al 7% del numero totale di ricoveri negli SPDC). A questo proposito, il Ministero della Salute aveva incaricato il gruppo di lavoro di elaborare una serie di misure per ottenere una più uniforme applicazione delle procedure di TSO, al fine di evitare squilibri regionali e rafforzare le tutele per i pazienti (cfr. paragrafo 171).
La situazione in relazione alla procedura applicata e alle garanzie giuridiche riguardanti l’applicazione di un TSO a un paziente psichiatrico presso gli SPDC visitati non è cambiata rispetto alla visita del 2016 del CPT. In particolare, la richiesta di attivazione di un TSO e la sua convalida vengono firmate da psichiatri dello stesso DSM e contengono, in linea di massima, una descrizione accurata dello stato del paziente e delle circostanze che hanno portato alla sua attivazione. (113) Tuttavia, sia l’ordinanza emanata dal Sindaco entro 48 ore dall’avvio della procedura sia la convalida del giudice tutelare hanno continuato a consistere in un formato standardizzato e ripetitivo, senza alcuna indicazione di una reale valutazione individuale di ciascun caso. In particolare, i giudici tutelari non si sono mai recati in visita agli SPDC per incontrare personalmente il paziente, né hanno tenuto alcuna udienza con loro. Inoltre, i provvedimenti del giudice tutelare non venivano sempre inserite nelle cartelle cliniche dei pazienti.
Inoltre, tutti i pazienti incontrati dalla delegazione del CPT che erano o erano stati recentemente sottoposti a un TSO hanno dichiarato di non essere stati informati dell’imposizione della misura, della sua cessazione o di eventuali rinnovi, né di aver ricevuto alcuna documentazione in merito. Tutti loro non erano a conoscenza delle possibili procedure di reclamo o di come contestare le decisioni giudiziarie dei loro TSO. (114) Inoltre, la delegazione ha riscontrato che solo presso l’SDPC di Melegnano esisteva un registro apposito dei provvedimenti di TSO.
Il CPT invita le autorità italiane ad agire (anche a livello legislativo) per garantire che, nel contesto di una procedura iniziale di TSO e in relazione a qualsiasi proroga del provvedimento:
– i pazienti siano prontamente informati del loro status giuridico (compresa la cessazione del TSO o il suo rinnovo), dei diritti fondamentali e delle possibilità di presentare reclami in conformità con le disposizioni della legge n. 833 del 1978;
– i pazienti vengono di norma ascoltati personalmente dal giudice tutelare competente, preferibilmente nei locali dell’ospedale;
– le cartelle cliniche dei pazienti contengano la documentazione completa relativa alla procedura di imposizione di un TSO (ovvero, certificato medico iniziale, convalida del secondo medico, ordinanza del Sindaco, convalida del giudice tutelare);
– un registro specifico delle imposizioni di TSO avviate in ambito ospedaliero sia creato e conservato presso ciascun SPDC a livello nazionale.
La delegazione ha preso atto con soddisfazione della presenza di opuscoli informativi (che illustrano le regole interne che disciplinano la vita negli SPDC) presso gli SPDC di Melegnano e Cinisello. (115) Gli opuscoli informativi sono stati distribuiti ai pazienti e controfirmati dagli stessi al momento del ricovero, sia in regime di TSO che di ricovero volontario. Detto questo, le schede non contenevano informazioni sui diritti fondamentali dei pazienti previsti dalla legislazione per quanto riguarda questioni quali le vie di reclamo contro la procedura di TSO, lo status giuridico del paziente o il consenso alle cure. Negli SPDC di Milano Niguarda e Roma San Camillo non erano presenti schede informative e i pazienti sembravano non essere informati sulle regole della struttura, sul loro status giuridico, sull’avvio o la cessazione della misura di TSO o su eventuali vie di reclamo.
Note
113 Oltre alla natura del disturbo mentale, gli psichiatri hanno descritto in generale le circostanze del suo insorgere e l’assenza di un’alternativa disponibile.
114 I pazienti sottoposti a procedura di TSO possono presentare reclamo al tribunale competente contro l’ordinanza del sindaco, nonché contro la decisione del giudice tutelare ai sensi dell’articolo 35 della legge n. 833 del 1978.
115 A Cinisello SPDC tali moduli erano disponibili in diverse lingue straniere.
Il CPT raccomanda di redigere e distribuire a tutti i pazienti al momento del ricovero, nonché ai loro familiari, un opuscolo informativo, disponibile in diverse lingue, che illustri la routine della struttura e i diritti dei pazienti, comprese le informazioni sull’assistenza legale, la possibilità di riesaminare il proprio ricovero (e il diritto del paziente di contestarlo), il consenso al trattamento e le procedure di reclamo. I pazienti non in grado di comprendere questo opuscolo dovrebbero ricevere un’assistenza adeguata e il contenuto dovrebbe essere adeguatamente adattato a una categoria di pazienti così vulnerabile. Ulteriori sforzi dovrebbero essere fatti per fornire ai pazienti stranieri informazioni sul loro trattamento e sulla loro situazione in una lingua a loro comprensibile.
Per quanto riguarda il consenso alle cure, i moduli standard che descrivono il consenso libero e informato alle cure e agli interventi terapeutici, firmati dai pazienti o dai loro tutori/amministratori di sostegno, erano presenti nelle cartelle cliniche dei pazienti degli SPDC visitati e, in linea di principio, venivano forniti loro al momento del ricovero.
Altri aspetti
Ricoveri prolungati
Presso il SPDC di Roma San Camillo, quattro dei nove pazienti erano stati ricoverati per periodi indefiniti in condizioni che alla delegazione sono apparse inadeguate, in quanto chiaramente non in linea con la vocazione e il profilo terapeutico di questo tipo di struttura per acuti. Tre di loro erano pazienti forensi sottoposti a una misura di sicurezza ai sensi dell’articolo 216 del CC ed erano detenuti temporaneamente nell’SPDC in attesa dell’apertura di un posto in una REMS. Al momento della visita, erano stati ricoverati nell’SPDC per periodi rispettivamente di nove, sette e quattro mesi. I pazienti in questione si trovavano in condizioni stabilizzate dopo gli episodi acuti iniziali dei loro disturbi, ricevevano esclusivamente farmacoterapia e non ricevevano alcun tipo di attività riabilitativa né di consulenza individuale e non avevano accesso all’esercizio fisico all’aperto da diversi mesi.
Il CPT rimanda alle osservazioni e alle raccomandazioni formulate nei paragrafi 116-118 in merito al rapido trasferimento dei pazienti con disturbi mentali sottoposti alla misura di sicurezza del collocamento in REMS. Inoltre, alla luce delle limitate cure disponibili nell’SPDC, il CPT raccomanda che vengano prese misure per trasferire rapidamente questi pazienti in una REMS e che nel frattempo venga loro offerto l’accesso all’esercizio fisico all’aperto su base giornaliera.
Un altro paziente, affetto da una forma grave e resistente al trattamento di schizofrenia paranoide, era stato ricoverato in SPDC per 14 anni, con diversi intervalli di collocazione in comunità di cura residenziali. Il suo nuovo collocamento in una comunità di cura residenziale protetta era stato rifiutato a causa del suo comportamento aggressivo e non collaborativo. Il paziente riceveva assistenza quotidiana, 24 ore su 24, da un team di personale di una cooperativa che lo aiutava nelle sue attività quotidiane e lo accompagnava spesso a fare passeggiate nelle strutture esterne dell’ospedale. La direzione dell’SPDC riteneva che, alla luce del suo stato di degrado, il paziente non potesse più beneficiare esclusivamente di cure farmacologiche, come quelle offerte dall’SPDC, e avesse bisogno di interventi terapeutici più complessi e adattati.
Il CPT raccomanda che le autorità italiane e regionali del Lazio si attivino per trasferire questo paziente in un’adeguata struttura residenziale protetta, dove venga elaborato un programma terapeutico individuale di assistenza e riabilitazione per le sue specifiche esigenze e diagnosi psichiatriche.
Contatto con l’esterno
In tutti gli SPDC visitati, i pazienti hanno avuto accesso ai loro telefoni cellulari per periodi prolungati durante il giorno e le strutture telefoniche erano disponibili anche nelle stanze comuni.
I pazienti avevano il diritto di ricevere quotidianamente le visite dei loro familiari, a condizione che fossero in possesso della necessaria certificazione Covid-19 e indossassero maschere facciali. Nel SPDC di Milano Niguarda, i visitatori erano ammessi in una delle stanze comuni, mentre negli altri tre SPDC le visite si svolgevano davanti alla porta d’ingresso protetta del reparto attraverso una finestra aperta, con il paziente e i visitatori che dovevano rimanere in posizione eretta.
Il CPT raccomanda che, alla luce del graduale e progressivo allentamento delle restrizioni legate alla Covid-19, le modalità di visita presso gli SPDC siano riviste per consentire l’accesso ai visitatori che indossano una protezione adeguata ai locali comuni della struttura su base giornaliera.
Procedure di reclamo e di ispezione
I pazienti con disturbi psichici hanno lo stesso diritto di presentare reclami in relazione al loro trattamento presso l’SPDC, alla luce della legislazione, all’Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) del rispettivo ospedale, come qualsiasi altro paziente. La delegazione del CPT ha esaminato una serie di reclami e ha accertato che sono stati adeguatamente trattati dall’URP entro 30 giorni e che il feedback è stato fornito ai pazienti per iscritto.
Dal 2017 l’NPM effettua visite regolari agli SPDC e ad oggi rimane l’unico organo di controllo indipendente che effettua ispezioni. In diversi rapporti di visita, l’NPM ha riscontrato problemi di accesso alle strutture in varie regioni a causa della scarsa conoscenza del suo mandato da parte della direzione. Inoltre, l’NPM ha richiesto la creazione di uno speciale sistema di notifica di ogni TSO imposto a livello nazionale, al fine di monitorarne l’esecuzione.
Il CPT desidera essere informato sullo stato di attuazione della raccomandazione dell’NPM sulla creazione di un registro/database dei TSO a livello nazionale per consentirne il monitoraggio.
Risposta del Governo italiano al rapporto del Comitato europeo per la prevenzione della tortura e delle pene o trattamenti inumani o degradanti (CPT) sulla sua visita in Italia dal 28 marzo all’8 aprile 2022
Il Governo italiano ha richiesto la pubblicazione della presente risposta. Il rapporto del CPT sulla visita in Italia del 2022 è contenuto nel documento CPT/Inf (2023) 5.
Strasburgo, 24 marzo 2023
MINISTERO DEGLI AFFARI ESTERI E DELLA COOPERAZIONE INTERNAZIONALE COMITATO INTERMINISTERIALE PER I DIRITTI UMANI
OSSERVAZIONI DELL’ITALIA, A SEGUITO DELL’ULTIMA MISSIONE DEL COE-CPT IN ITALIA (MARZO-APRILE 2022)
16 febbraio 2023
A seguito delle nostre osservazioni preliminari, datate 25 maggio 2022, siamo in grado di fornire le seguenti informazioni:
Sul tema della contenzione, le iniziative in corso presso il Ministero della Salute sono le seguenti:
– Il già citato stanziamento di 60 milioni destinato a finanziare progetti di potenziamento dei Dipartimenti di Salute Mentale;
– l’analisi e lo studio del documento di indirizzo “Per la sostituzione della contenzione nei contesti di cura della salute mentale”, promosso dal Tavolo tecnico di lavoro sulla salute mentale istituito presso il Ministero della Salute nel 2019, già discusso in Conferenza delle Regioni e delle Province autonome nel luglio 2021 e attualmente in fase di revisione finale. Il documento, rivolto a tutti gli attori e a tutti i livelli istituzionali, contiene specifiche raccomandazioni operative, che integrano quelle già approvate dalla Conferenza Stato-Regioni-Province autonome nel 2010, per prevenire l’uso della contenzione e promuoverne la definitiva sostituzione entro il triennio successivo all’approvazione del documento. Tale documento prevede anche l’istituzione di una check list con indicatori specifici per il monitoraggio delle principali azioni finalizzate alla sostituzione della contenzione e un modello di registro per la rilevazione degli episodi di natura contenitiva ad uso delle Regioni e delle Province autonome.
Per quanto riguarda l’utilizzo dei TSO nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC), i risultati del Rapporto sulla salute mentale, che analizza ogni anno i dati del Sistema Informativo Salute Mentale, mostrano una costante tendenza alla diminuzione, con il tasso per 10.000 abitanti che passa dall’1,7 del 2015 all’1,6 del 2016, all’1,3 del 2019 e all’1,1 del 2020, con variazioni apprezzabili tra le regioni. Il Rapporto sul sistema sanitario nazionale recentemente pubblicato e relativo ai dati del 2020 mostra che nei SPDC sono stati registrati 5.398 trattamenti sanitari obbligatori, pari al 7,1% del totale dei ricoveri avvenuti nei reparti psichiatrici pubblici (76.351).
